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◎◎　　　◎◎　殿　　　　　　　　

　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円也

上記金員を本日借用致しました。

平成　　年　　月　　日　までに　年　　％の利息を附して　貴殿に持参または送金して弁済いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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